저렴한 바이오시밀러 의약품, 왜 모든 환자가 쉽게 접근할 수 없을까?

최근 자가면역질환 치료제인 **휴미라(Humira)**의 바이오시밀러가 출시되면서 많은 환자들이 비용 부담을 줄일 수 있는 기회를 얻었습니다. 하지만 모든 환자가 이러한 혜택을 동일하게 누리지는 못하고 있습니다. 그 이유는 바로 **약국혜택관리업체(PBM, Pharmacy Benefit Manager)**의 정책 차이 때문입니다.

바이오시밀러란?

바이오시밀러는 기존의 바이오 의약품을 참고해 개발한 동일한 효과를 가진 의약품으로, 오리지널 의약품과 비교했을 때 효과나 안전성에서 의미 있는 차이가 없습니다. 미국 FDA는 2024년 10월까지 총 61개의 바이오시밀러를 승인했으며, 이 중 43개가 시장에 출시되었습니다. 하지만 모든 바이오시밀러가 원활히 사용되는 것은 아닙니다.

PBM이 환자의 약품 선택권을 좌우한다

PBM은 보험사와 고용주를 대신해 의약품 가격을 협상하고, 보험 적용 목록(포뮬러리)을 관리하는 중간 관리자 역할을 합니다. 미국에서는 약 2억 6,600만 명의 약품 사용을 관리하는데, PBM의 정책에 따라 어떤 바이오시밀러가 보험 적용되는지, 어떤 약품이 선호되는지가 달라집니다.

문제는 일부 PBM이 리베이트(제약사의 지급 보조금)의 크기에 따라 더 비싼 약을 선호하는 구조를 택하고 있다는 점입니다.

왜 저렴한 바이오시밀러가 제한될까?

PBM의 전통적인 운영 방식에서는 약품 제조사가 제공하는 리베이트 비율이 클수록 PBM이 더 많은 수익을 올릴 수 있습니다. 따라서 일부 PBM은 리베이트가 많은 고가의 오리지널 의약품 또는 고가의 바이오시밀러를 우선적으로 배치하게 됩니다.

예를 들어, CVS Caremark, Optum Rx, Express Scripts와 같은 대형 PBM들은 2025년 기준으로 대부분의 휴미라 바이오시밀러를 포뮬러리에서 제외했습니다. 대신, 자체 브랜드의 바이오시밀러만 제한적으로 포함하고 있습니다.

반면, 독립 PBM인 MedImpact는 보다 개방적인 정책을 도입하여 더 많은 바이오시밀러를 포함시키고 있는데, 특히 휴미라뿐만 아니라 스텔라라(Stelara)의 바이오시밀러도 보험 혜택을 제공하고 있습니다.

해결책이 있을까? 대안 PBM의 등장

최근에는 기존의 PBM 운영 방식을 따르지 않는 비전통적인 PBM도 등장하고 있습니다.
예를 들어:

✅ SmithRx – 리베이트에 의존하지 않고 가장 저렴한 약품을 우선 적용
✅ CapitalRx – 투명한 가격 책정을 통해 최저가 약품을 보험에 포함

이러한 PBM들은 휴미라 바이오시밀러 중 **가장 저렴한 '유시머리(Yusimry)'**를 포함시켜 환자들에게 실질적인 비용 절감 효과를 제공합니다.

바이오시밀러 시장의 미래, 환자들에게 더 나은 선택권이 필요하다

현재 일부 PBM의 운영 방식으로 인해 환자들이 저렴한 바이오시밀러에 접근하는 것이 어려운 상황입니다. 하지만 대안적인 PBM의 성장과 정부 차원의 개입이 이루어진다면 더욱 투명하고 공정한 시장이 형성될 수 있습니다.

환자가 보다 합리적인 비용으로 필요한 치료를 받을 수 있도록, 건강보험 정책과 PBM 운영 방식에 대한 지속적인 관심과 개선이 필요합니다.

💬 여러분은 어떻게 생각하시나요?
PBM의 리베이트 구조를 개선해야 할까요? 혹은 대안 PBM이 더 확산되어야 할까요?
댓글로 여러분의 의견을 나눠주세요! 💡😊