Centene의 메디케이드 요금 과다 청구 논란: 아직 끝나지 않은 이야기
최근 미국 의료 보험 업계에서 가장 뜨거운 이슈 중 하나는 바로 **Centene Corp.**의 메디케이드 청구 논란이다. 이 거대 건강보험 기업은 미국 여러 주에서 메디케이드 환자들의 약국 혜택 관리(PBM, Pharmacy Benefit Manager) 과정에서 부당 청구를 했다는 의혹을 받고 있으며, 현재까지 20개 이상의 주와 합의를 진행했다. 하지만 아직도 조지아와 플로리다 두 개 주에서는 합의가 이루어지지 않은 상태다.
사건의 배경: 시작은 오하이오와 미시시피
이 모든 문제는 오하이오와 미시시피에서 Centene이 처방약 관련 청구 비용을 부풀렸다는 의혹으로 시작됐다. 이후 여러 주의 정부가 조사를 착수했으며, Centene은 결국 1억 달러 이상의 합의금을 지불하게 되었다.
이후 추가로 아리조나, 캘리포니아 등 20개 이상의 주에서 Centene과 합의를 진행하며 현재까지 총 10억 달러 이상의 합의금을 지불한 것으로 알려졌다. 이 같은 사건은 미국에서 약국 혜택 관리사(PBM)의 역할에 대한 정책적, 법적 재검토의 계기가 되고 있다.
조지아와 플로리다, 왜 합의가 지연되고 있을까?
현재까지도 조지아와 플로리다 주는 Centene과 합의에 도달하지 못한 상태다.
조지아 주지사인 브라이언 켐프(Brian Kemp)의 행정부는 2019년부터 Centene의 메디케이드 프로그램 내 약국 청구 절차에 대한 법적 조사를 진행해왔지만, 여전히 확실한 결론이 나지 않았다.
한편, 플로리다 주정부도 2021년부터 Centene과의 분쟁을 다뤄 왔지만, 현재 진행 상황에 대한 공식적인 답변을 회피하고 있는 상황이다. 주정부가 Centene과의 협상 테이블에서 어떠한 입장을 취하고 있는지에 대해서도 공개된 정보는 거의 없다.
Centene의 대응은?
Centene은 현재까지 진행된 20개 이상의 주와의 합의에서 어떠한 법적 책임도 인정하지 않았다. 이는 기업이 소송을 피하려는 전략적 접근 방식 중 하나로 보인다.
하지만, 조지아에서의 상황은 Centene에게 있어 더 불리하게 작용할 가능성이 있다.
왜냐하면 조지아에서 Centene이 운영하던 메디케이드 관리 프로그램(Georgia Medicaid Plan)이 2023년 재계약에서 탈락했기 때문이다. 따라서 조지아와의 협상이 계속 난항을 겪을 경우, 기업 이미지 악화뿐만 아니라 향후 사업 운영에도 영향을 줄 수 있다.
PBM 업계 전반에 대한 변화 조짐
Centene 사건은 미국 내 PBM(Prescription Benefit Management) 시스템에 대한 대대적인 개혁 논의로 이어지고 있다.
PBM은 기본적으로 처방약 비용을 조정하고 보험사와 약국 간의 약값을 협상하는 역할을 하지만, 그 과정에서 불투명한 가격 책정과 과장된 의료 비용 청구가 빈번하게 발생하고 있다는 비판을 받아왔다.
이 사건 이후 미국 의회에서도 PBM이 비용을 부풀리거나 불필요한 중간 비용을 발생시키는 것을 방지하기 위한 여러 법안들이 추진되고 있는 상태이다.
앞으로의 전망
Georgia와 Florida가 Centene과 어떤 결론을 내릴지는 여전히 불투명하지만, 일각에서는 1억 달러 이상 규모의 합의금이 오갈 가능성이 크다고 전망하고 있다.
특히 2022년 캘리포니아 주가 Centene과 2억 1500만 달러에 이르는 거액의 합의를 이끌어낸 것을 고려하면, 조지아와 플로리다도 상당한 규모의 보상을 받을 가능성이 있다.
뿐만 아니라 Centene이 향후 미국 내 정부 보건 프로그램에서 차지하는 비중이 점차 줄어들 가능성이 있다는 분석도 제기된다.
만약 조지아와 플로리다에서 수사나 법적 조치가 본격화될 경우, 기업 브랜드 이미지에 상당한 타격을 받게 될 것이며, 향후 주정부 계약에서도 불이익을 받을 수 있기 때문이다.
맺음말
Centene 메디케이드 청구 논란은 단순한 한 기업의 문제가 아니다.
이는 미국 의료 시스템 전반에서 PBM의 역할과 정부 보험 프로그램의 투명성 문제를 다시 한 번 환기시키는 계기가 되고 있다.
Centene과 조지아·플로리다 주정부 간의 협상이 어떤 결론을 맺을지, 그리고 이 과정이 미국 의료 시스템에 어떤 변화를 가져올지 앞으로도 계속 주목할 필요가 있다.
